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Plongée Souterraine | ||||||
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Plongée Souterraine | ||||||
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Imprimer| Profondeur choisie : | Binôme | ||||||||
| Votre-Nom / Prénom | |||||||||
| Sexe | M | F | Nationalité | ||||||
| Date de Naissance | |||||||||
| ADRESSE | |||||||||
| Téléphone | Mobile | ||||||||
| Personne(s) à Prévenir | Tél. : | ||||||||
| INFORMATIONS TECHNIQUES | |||||||||
| Fédération | |||||||||
| N° de Licence | |||||||||
| Club | |||||||||
| Compétences et Brevets | |||||||||
| Avez-vous des compétences MEDICALES | |||||||||
| Depuis quand plongez-vous | |||||||||
| Depuis quand plongez-vous en SPELEO | |||||||||
| Types de
plongées SPELEO pratiquées |
Résurgences | ||||||||
| Fonds de Trous | |||||||||
| Loisirs | |||||||||
| Exploration | |||||||||
| Vous plongez habituellement à | l"AIR | ||||||||
| MELANGE | |||||||||
| Profondeur habituelle e | Nb par an | ||||||||
| Profondeur habituelle e | Nb par an | ||||||||
| RESERVE A L'ORGANISATION | |||||||||
| N° de la Palanquée | Date de la Plongée | ||||||||
| Heure DEPART Idéale |
Heure DEPART réelle | Heure SORTIE réelle |
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| Bouteilles | N° | Volume | Gaz Utilisé | ||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| Date de Réception | Signature ENTREE | ||||||||
| Date de Confirmation | Signature SORTIE | ||||||||
| NOTA | |||||||||
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